Transformation de la santé en Turquie : réussites et perspectives

Défi

Dans les années 90, les dépenses de santé en Turquie ne représentaient que 3,8 % du PIB, soit un taux bien inférieur à la moyenne des pays de l’OCDE (7,4 % du PIB). En outre, les dispositifs d’assurance maladie étaient inéquitables et éparpillés. La Turquie avait aussi le plus faible nombre de médecins et d’infirmières par habitant en Europe et l’un des ratios infirmiers/médecins les plus bas. Cette situation entraînait des inégalités dans les prestations de santé et dans l’accès aux services sanitaires entre zones rurales et urbaines, en particulier entre les régions moins favorisées de l’est du pays et les régions occidentales plus développées. Outre ces défaillances systémiques, la Turquie connaissait (et connaît encore) une progression des maladies non transmissibles telles que le cancer, les pathologies cardiovasculaires et le diabète, l’ensemble de ces enjeux étant par ailleurs amplifiés par le vieillissement de la population.

Démarche

Afin de remédier à ces difficultés, la Banque mondiale soutient depuis 2003 la mise en œuvre du Programme de transformation de la santé (a) de la Turquie, au travers notamment de deux prêts-programmes évolutifs. Elle a également apporté une assistance technique et partagé l’expérience d’autres pays lors de la création du système de médecine familiale, ce qui a facilité la mise en place de centres de santé de proximité pour les soins primaires. L’appui technique de la Banque a aussi porté sur la définition de la loi de 2008 sur la sécurité sociale et l’assurance maladie universelle, qui a unifié les systèmes de sécurité sociale du pays et rendu les services de santé accessibles à tous. La Turquie a par ailleurs mis en œuvre un système d’acheteur unique : la Sécurité sociale assume désormais l’entière responsabilité de tous les mécanismes liés au financement de la santé, qu’il s’agisse de la collecte des recettes, de la mise en commun des ressources et des dépenses ou de l’achat des biens et services nécessaires. Les différentes réformes entreprises ont fait l’objet d’un suivi et d’une évaluation d’ensemble qui mettait en particulier l’accent sur les résultats et la pérennité du système. Les connaissances et l’expérience de la Banque mondiale ont permis d’apporter une aide efficace au gouvernement turc dans la préparation et la mise en œuvre de ces réformes du système de santé.

Résultats

La couverture maladie universelle a contribué à l’amélioration des résultats en matière de santé, à une plus grande équité des financements, à une meilleure sécurité financière et à une plus grande satisfaction des usagers :

• L’amélioration des services de santé, notamment de la prévention et de la santé publique, a permis d’allonger l’espérance de vie et d’optimiser la situation sanitaire globale du pays. L’espérance de vie à la naissance se rapproche maintenant du niveau moyen de l’OCDE. Ainsi, un bébé turc né en 2014 a une espérance de vie supérieure de six ans en moyenne à celle d’un bébé né en 2002 (de 71,9 à 77,7 ans).
• Le taux de mortalité des moins de cinq ans a très fortement baissé entre 1993 et 2013 (de 61 à 37 pour 1 000 naissances vivantes), de même que celui de la mortalité infantile qui est passé de 53 à 15 pour 1 000 naissances vivantes.
• La loi de 2008 sur la Sécurité sociale a amélioré l’équité et la viabilité des pensions et elle a contribué à stabiliser les déficits du système de retraite, même s’il faudra encore longtemps pour les résorber.
• Entre 2002 et 2012, le nombre de professionnels de santé a augmenté de 36 %, passant de 295 000 à 460 000.
• Le nombre de consultations externes par habitant a plus que doublé, passant de 3,1 en 2002 à 8,2 en 2013.
• Les dépenses de santé en Turquie ont progressé : elles représentaient 5,4 % du PIB en 2000 et ont atteint 6,7 % en 2011.
• Le reste à charge pour les patients a enregistré une baisse de 47 % entre 1999 et 2012, soit la plus forte réduction parmi tous les pays de l’OCDE.
• 75,9 % des habitants étaient satisfaits des services de santé en 2011, contre 39,5 % seulement en 2003.
• 85 % des habitants du décile le plus pauvre avaient une assurance maladie en 2011, contre 24 % seulement en 2003.

Contribution du Groupe de la Banque mondiale (années 2000)

Prêts de la BIRD :

• Projet de renforcement du système de santé (a), 2015 : en cours, 134,12 millions de dollars
• Projet d’appui à la restructuration du secteur de la santé (a), 2009-2015 : 75,12 millions de dollars
• Projet de transition du système de santé (a), 2004-2009, 60,6 millions de dollars

Assistance technique/Services d’analyse et de conseil et autres soutiens de la BIRD :

• PHRD Grant on Sustainability of UHC in Turkey, 2017
• Obesity Case Study, 2017
• Tobacco Control Study, 2017
• Health Financing in Turkey: An Overview and Value for Money Analysis, 2014
• Hospital Sector Reform in Turkey 2003-2012: An Assessment of Changes in Governance, Administration and Financing, 2014
• A Political Economy Analysis of Turkey’s Health Transformation Program, 2014
• Turkey on the Way of Universal Health Coverage through the Health Transformation Program (2003-2013), 2014
• Universal Health Coverage for Inclusive and Sustainable Development: Country Summary Report for Turkey, 2014
• Performance-Based Contracting Scheme in Family Medicine – Design Achievements, 2013
• Pharmaceuticals Study, 2013
• Toward Universal Coverage: Turkey’s Green Card Program for the Poor, 2013

Partenaires

Au cours de la mise en œuvre du Programme de transformation de la santé en Turquie, la Banque mondiale a noué des partenariats solides avec tous les ministères et institutions publiques concernés (Santé, Travail, Développement, Finances, Sécurité sociale), mais aussi avec des associations du secteur privé et des ONG. Elle a maintenu une coopération étroite avec l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et d’autres partenaires de développement qui ont apporté un appui technique continu au ministère de la Santé pour l’élaboration de stratégies sanitaires à long terme. La Banque était le seul partenaire financier du gouvernement turc, qui a financé les activités de réforme plus vastes dans le cadre du budget national, avec le financement complémentaire de la Banque mondiale.

Perspectives

La Banque mondiale demeure un partenaire important de la réforme des politiques et du système de santé en Turquie. Les activités opérationnelles et d’analyse qu’elle mène actuellement apportent toujours une aide au gouvernement afin qu’il puisse mettre en œuvre avec succès ses plans de développement à long terme. Néanmoins, bien que la réforme de la couverture maladie universelle ait été couronnée de succès, la Turquie connaît toujours une progression des maladies non transmissibles, ce qui reste un défi important à relever dans les années à venir. Le Projet de renforcement du système de santé en cours vise à améliorer la prévention primaire et secondaire de certaines maladies non transmissibles, à accroître l’efficacité de la gestion des hôpitaux publics (et des dépenses globales) et à renforcer la capacité du ministère de la Santé à définir des politiques fondées sur des données probantes.

Bénéficiaires

« Je peux obtenir les médicaments qu’il faut pour mes trois enfants quand ils sont malades. Avant, c’était souvent impossible, raconte Melis Bozkurt, 46 ans, qui vit dans un quartier pauvre de Düzce. Même en allant à l’hôpital public, il fallait attendre des heures et, parfois, nous revenions les mains vides parce que la file d’attente était trop longue pour qu’on s’occupe de nous ». Melis détient aujourd’hui une carte verte qui fait d’elle l’un des bénéficiaires du programme de médecine familiale turc.

Dans le cadre de ce programme, les médecins sont formés et reçoivent une allocation mensuelle en fonction de leurs performances, notamment du nombre de patients suivis, de vaccinations, de visites prénatales et d’orientation médicale des patients. « Je suis très heureux de travailler dans cette clinique, témoigne Sezai Emiral, un médecin de famille. Je commence à 8 heures du matin et je vois 30 à 40 patients par jour. Mon travail et mes prestations sont plus que jamais appréciés et ma satisfaction professionnelle est plus grande ». Le programme de médecine familiale a commencé par un projet pilote à Düzce et il est aujourd’hui opérationnel dans les 81 provinces de Turquie.