<En japonais> Je vous remercie, M. Shibusawa, de cette aimable présentation, et de l’excellent travail du JCIE.
<En japonais> Je souhaite également remercier chaleureusement M. Aso, M. Takemi et le Gouvernement japonais de nous accueillir, et leur exprimer ma reconnaissance pour le partenariat solide et durable entre le Japon et le Groupe de la Banque mondiale.
<En japonais> Je tiens également à remercier les ministres d’Éthiopie, du Ghana, d’Indonésie, du Myanmar, du Sénégal et du Vietnam qui sont parmi nous aujourd’hui. Merci du temps que vous nous consacrez, et de votre intérêt pour la couverture universelle en matière de santé.
Il est particulièrement bienvenu que le thème de la couverture universelle nous réunisse ici, au Japon. En effet, dans ce domaine, le Japon a montré l’exemple à l’ensemble de la planète.
Le Japon a instauré la couverture universelle il y a 52 ans, en 1961 — 17 ans avant que la communauté mondiale réunie à Alma-Ata ne lance un appel en faveur de la « santé pour tous » et du « développement empreint d’un véritable esprit de justice sociale ». Les réformes des gouvernements Kishi et Ikeda, qui ont conduit à l’institution de la couverture universelle, ont favorisé la solidarité sociale, stimulé l’essor économique national et permis au Japon d’accéder à une prospérité partagée.
Le Japon n’a pas seulement été le premier à mettre en place la couverture universelle pour ses propres citoyens. Il en est également le plus ardent promoteur pour les populations pauvres partout dans le monde. Son influence aux sommets du G8 et ses diverses fonctions sur la scène internationale lui ont permis de mobiliser à l’échelle mondiale une aide considérable à l’appui de la santé et du développement, aide qui a sauvé d’innombrables vies humaines et amélioré la santé et le bien-être de millions d’individus.
Aujourd’hui, une mobilisation forte et croissante en faveur des réformes nécessaires pour instaurer la couverture universelle est observable dans les pays en développement. Pour tenir compte de cette réalité, l’objectif de la couverture universelle doit être fermement inscrit dans le programme mondial de développement pour l’après-2015 en élaboration.
L’action en faveur de la couverture universelle ne traduit pas seulement une aspiration à une meilleure santé – mais une aspiration à l’équité.
Pour le Groupe de la Banque mondiale, l’instauration de la couverture universelle et de l’équité en matière de santé est l’élément indispensable à la réalisation des objectifs mondiaux visant à éliminer l’extrême pauvreté d’ici à 2030 et à stimuler une prospérité partagée.
Mes collèges et moi-même sommes profondément déterminés à aider les pays à concrétiser cette aspiration à la couverture universelle. Nos objectifs sont clairs :
Premièrement, chacun doit avoir accès à des services de santé de qualité et abordables. Notre engagement est universel, mais durant les 755 jours qui nous séparent de la date butoir des OMD en décembre 2015, nous entendons concentrer nos efforts sur l’élargissement de l’accès des femmes et des enfants démunis aux services vitaux. Nous aidons les pays les plus pauvres à amplifier les programmes de financement axés sur les résultats qui améliorent déjà considérablement la santé maternelle et infantile dans de nombreux pays, depuis l’Afghanistan jusqu’au Zimbabwe.
Deuxièmement, personne ne doit sombrer, ou rester dans la misère à cause des soins que sa santé exige. On estime à 100 millions le nombre de personnes que les dépenses de santé à leur charge acculent chaque année à la pauvreté - soit plus de 250 000 personnes par jour. Nous devons donc tout particulièrement veiller à l’accessibilité financière des soins pour les 40 % les plus pauvres de la population dans chaque pays en développement.
Troisièmement, tous les pays doivent mobiliser des investissements dans d’autres secteurs qui contribuent à établir les fondements d’une société saine. L’instauration de la couverture universelle requiert des mesures dans d’autres secteurs que celui de la santé, notamment des efforts ciblés dans des domaines comme l’éducation, la protection sociale, les routes, les transports, l’approvisionnement en eau et l’assainissement, les finances publiques, et les technologies de l’information.
Nous savons par exemple que l’une des interventions les plus efficaces pour améliorer la santé infantile a consisté à donner de l’argent aux mères démunies dans le cadre de programmes de transferts monétaires conditionnels. L’amélioration de la qualité de l’air, la taxation du tabac et les mesures de sécurité routière peuvent jouer un rôle déterminant pour enrayer la progression alarmante des maladies chroniques et des traumatismes aujourd’hui observée dans tant de pays en développement.
Aider les pays à progresser sur la voie de la couverture universelle est une priorité stratégique pour l’ensemble du Groupe de la Banque mondiale. Dans le cadre des prêts et de l’assistance technique de la Banque, nous collaborons avec les pays à revenu intermédiaire pour définir et mettre en œuvre des réformes énergiques du secteur de la santé et maîtriser les coûts tout en élargissant et pérennisant la couverture médicale.
Au travers de l’IDA, notre fonds pour les pays les plus pauvres, nous aidons la prochaine génération de pays à établir l’assise nécessaire à la couverture universelle. Il est primordial que le Japon continue d’apporter un soutien vigoureux à l’IDA dans le cadre du cycle actuel de reconstitution des ressources si nous voulons intensifier nos efforts au cours des trois prochaines années.
Enfin, par l’intermédiaire de la Société financière internationale, notre institution chargée des opérations avec le secteur privé, nous aidons les pays à revenu faible et intermédiaire à mobiliser les ressources et la capacité d’innovation du secteur privé, dans le cadre d’une coopération avec le secteur public. Le secteur privé représente une part importante et en expansion du marché des soins de santé dans les pays en développement—il doit donc être associé aux réformes visant à établir la couverture universelle.
Il n’existe pas de méthode unique pour instaurer la couverture universelle, mais tous les pays peuvent tirer profit de leurs expériences mutuelles pour définir et orienter leur propre parcours. Pourquoi, par exemple, certains pays obtiennent-ils en matière de santé maternelle et infantile de meilleurs résultats que d’autres pays disposant de moyens comparables ? Comment certains pays sont-ils parvenus à développer rapidement la couverture médicale ? Quels sont les meilleurs moyens pour les pouvoirs publics d’assurer la participation de partenaires privés tout en garantissant l’équité et la qualité ?
En tant que membres de la collectivité mondiale de la santé, nous devons documenter, évaluer et confronter les expériences menées dans les différents pays en vue de sauver des vies, freiner l’escalade des frais de santé et optimiser les coûts. C’est pourquoi la Banque mondiale donne priorité à ce qu’elle appelle la science de la prestation. Nous recueillons des données et des éléments concrets sur les mesures qui fonctionnent et celles qui ne fonctionnent pas. Nous procédons au recensement systématique de ce savoir. Nous veillerons à ce que ces enseignements de l’expérience issus du monde entier puissent être mis en application dans les contextes locaux.
C’est là que notre Programme de partenariat Japon-Groupe de la Banque mondiale sur la couverture universelle et cette conférence, en fournissant une mine d’enseignements pratiques dérivant des expériences nationales, remplissent une fonction cruciale.
Je suis heureux de vous annoncer aujourd’hui la publication avec nos partenaires japonais d’une synthèse des résultats d’une étude portant sur 11 pays qui ont mis en place des régimes de couverture universelle ou sont déterminés à le faire.
Ces 11 pays présentent des différences – géographiques, culturelles et économiques. Mais tous apportent la preuve que ces régimes peuvent améliorer la santé et le bien-être de leurs populations et favoriser une croissance économique solidaire et durable.
L’élément positif est que de nombreux pays à revenu faible et intermédiaire mettent en œuvre des réformes fondamentales et enregistrent des progrès remarquables.
Quelles leçons pouvons-nous donc tirer de leur expérience ? Nous en avons retenues cinq :
- Premièrement, l’instauration et la pérennisation d’un régime de couverture universelle nécessitent une vigoureuse volonté politique, au plan national et local, et un engagement de longue durée.
- Deuxièmement, les gains à court terme sont essentiels pour obtenir l’adhésion du public aux réformes, comme le montre l’exemple de la Turquie où interdiction était faite aux hôpitaux de garder les patients ne pouvant pas acquitter les frais hospitaliers.
- Troisièmement, la croissance économique ne suffit à elle seule à assurer une couverture équitable. Les pays doivent édicter des mesures de redistribution des ressources et de réduction des disparités en matière d’accès à des soins de qualité abordables.
- Quatrièmement, l’amélioration de la qualité et de la disponibilité des services de santé repose non seulement sur des professionnels hautement qualifiés, mais également sur les agents communautaires et les personnels d’échelon intermédiaire qui constituent l’épine dorsale des soins de santé primaires.
- Enfin, cinquièmement, les pays doivent investir dans un système de soins de santé primaires de qualité et résilient pour améliorer l’accès aux soins et gérer les coûts concomitants.
Assez naturellement, il ressort aussi de tous ces cas que plus les pays progresseront dans l’établissement d’un régime de couverture universelle, plus ils seront confrontés à des demandes concurrentes et à des compromis indispensables. Ils se trouveront devant des choix qui entraîneront soit un renforcement, soit un rétrécissement de la couverture. Les pays qui ont mené à bonne fin l’élargissement de la couverture médicale se sont engagés dans un processus d’apprentissage permanent – fondé sur des expériences nationales et internationales - et adaptent leurs méthodes en fonction des meilleures connaissances et données disponibles.
Ces études nous livrent un message encourageant : même les pays à faible revenu où la couverture médicale est insatisfaisante peuvent envisager l’instauration de la couverture universelle. Ils peuvent commencer par renforcer leur capacité institutionnelle, dégager des enseignements de l’expérience d’autres pays, et adapter des méthodes innovantes susceptibles de dynamiser l’élargissement de la couverture.
Ce sont là des enseignements communs. Examinons maintenant de plus près certains de ces pays :
En Turquie, une crise économique intervenue dans les premières années du nouveau siècle a amené les autorités à procéder à des réformes d’envergure et donné lieu au Programme national de transformation de la santé mis en œuvre en 2003. La Turquie a épongé les déficits publics, allégé les administrations publiques et rehaussé leur efficacité—elle a également ouvert la voie à la réforme du secteur de la santé en mettant fin à l’influence politique des groupes d’intérêt. Les résultats sont spectaculaires. Le régime d’assurance-maladie couvre aujourd’hui plus de 95 % de la population. Le Programme offre un degré élevé de protection financière et d’équité, et assure dans le même temps un taux important et croissant de satisfaction des patients. Le taux de mortalité infantile a reculé, passant de 28,5 décès pour 1 000 naissances vivantes en 2003 à 10,1 décès pour 1 000 naissances vivantes en 2010, et le taux de mortalité maternelle a chuté, passant de 61 décès pour 100 000 naissances vivantes en 2000 à 16,4 en 2010. Cet exemple démontre que les contraintes financières —et même une grave crise financière — peuvent favoriser l’élargissement de la couverture. Le Groupe de la Banque mondiale est heureux d’avoir collaboré avec les autorités turques dans le cadre de cette réforme.
La Thaïlande a privilégié le renforcement des effectifs dans le secteur de la santé, le réseau national de médecins ruraux jouant un rôle moteur à l’appui des réformes. Outre l’augmentation du nombre de médecins et d’infirmiers, les autorités ont relevé les salaires de base et mis en place des incitations pour attirer et retenir le personnel de santé. Suite à l’augmentation des effectifs et sous l’effet d’autres facteurs, le recours de la population aux services essentiels de santé a progressé. Depuis l’instauration du régime de couverture universelle, l’incidence des dépenses catastrophiques de santé, à savoir les dépenses de santé représentant plus de 10 % des dépenses totales de consommation d’un ménage, suit une courbe descendante. Elle est passée de 6,8 % en 1996 à 2,8 % en 2008 pour les affiliés au régime les plus pauvres. L’influence de la couverture universelle sur l’incidence de la paupérisation dans chaque province est encore plus considérable : dans la région rurale la plus pauvre du Nord-Est de la Thaïlande, le nombre de ménages paupérisés est passé de 3,4 % en 1996 à moins de 1,3 % en 2006‑2009.
L’Éthiopie a lancé son Programme de vulgarisation sanitaire en 2003 dans le but d'assurer la couverture des soins de santé primaires universels. Le programme offre gratuitement 16 ensembles de services clairement définis. Au cœur du programme se trouve le réseau d’agents de vulgarisation sanitaire – entièrement constitué de femmes, diplômées de l’école secondaire ; recrutées au sein de leur communauté, elles ont reçu une formation d’un an suivie d’une réaffectation dans leur communauté. À ce stade, plus de 35 000 personnes ont été formées et réaffectées, d’autres secteurs faisant aussi fortement appel à leurs services – ceux de l’alphabétisation des adultes ou de la formation aux techniques agricoles durables par exemple. La gageure consiste à continuer d’améliorer les compétences et les résultats de ce personnel de première ligne et de lui préserver le temps nécessaire pour offrir aux communautés les services de santé de qualité dont elles ont besoin. D’après la dernière enquête démographique et sanitaire nationale, la mortalité infantile a fléchi de 28 %. Le pays connaît pour la même période un repli spectaculaire des retards de croissance chez les enfants et de l’anémie chez les femmes ; le recours aux contraceptifs a par ailleurs quasiment doublé, contribuant à une baisse de l’indice synthétique de fécondité.
Au Pérou enfin, le gouvernement mobilise son fonds souverain pour lancer d’ambitieuses réformes en vue d’instaurer la couverture universelle. Le Groupe de la Banque mondiale travaille en partenariat avec le ministère de la Santé pour mettre au point un jeu national d’indicateurs qui lui permettra de mesurer, de contrôler et d’évaluer la couverture universelle, et de tenir compte de la transition épidémiologique que le pays connaît actuellement.
Ces exemples montrent que tous les pays se heurtent à des difficultés pour mettre en œuvre les réformes complexes du système de santé qu’exige l’instauration de la couverture universelle. C’est pourquoi nous avons besoin de mécanismes mondiaux qui mettraient à la disposition des pays les connaissances expérimentales les plus récentes sur les mesures qui fonctionnent et celles qui ne fonctionnement pas, et expliqueraient pourquoi et comment appliquer des modèles de réussite étrangers à l’échelon local. Ces mécanismes leur permettraient par ailleurs de choisir des expériences étrangères probantes et de les appliquer à l’échelon local. C’est pourquoi il convient d’établir une plateforme et un réseau communs d’apprentissage par l’intermédiaire desquels les responsables publics, les spécialistes et les partenaires du développement pourraient engager un dialogue sur les réformes concrètes et pratiques en matière de couverture universelle, et utiliser ce savoir pratique pour résoudre les problèmes d’exécution. Le Groupe de la Banque mondiale met actuellement en place un pôle des Pratiques mondiales sur la santé, la nutrition et la population qui servira de plate-forme pour aider les pays à réaliser ces objectifs.
Cela met par ailleurs en évidence l’importance cruciale de l’évaluation. Les priorités, les stratégies et les programmes d’exécution varieront certes d’un pays à l’autre, mais tous les pays doivent veiller à ce que leurs mesures et programmes de couverture universelle soient contrôlables et mesurables, de manière à pouvoir en suivre les progrès et à procéder à des ajustements à mesure de leur exécution.
Cela dit, pour que les pays puissent continuer à tirer profit de leurs expériences mutuelles et évaluer les progrès, nous devons établir un cadre mondial d’évaluation de la couverture universelle qui fournirait un ensemble commun et comparable d’indicateurs.
C’est pourquoi la Banque mondiale et l’OMS publient en marge de la présente conférence un cadre commun d’évaluation des progrès en direction de la couverture universelle comportant deux objectifs : l’un concerne la protection contre les charges financières et l’autre la prestation des services.
S’agissant de la protection contre les charges financières, l’objectif proposé est de réduire de moitié à l’horizon 2030 le nombre de personnes sombrant dans la pauvreté à cause des dépenses de santé à leur charge. D’ici 2030, nul ne doit basculer dans la pauvreté en raison des dépenses qu’exige sa santé. Ce serait un exploit de taille qui permettrait de passer de 100 millions de personnes paupérisées chaque année actuellement à 50 millions d’ici 2020 puis à l’objectif « zéro » à l’horizon 2030.
Pour ce qui est de la prestation des services, l’objectif visé est tout aussi ambitieux. Aujourd’hui, seuls 40 % des pauvres du monde en développement ont accès aux services de santé de base tels que l’accouchement dans un environnement sans danger et la vaccination des enfants. Nous entendons doubler ce pourcentage d’ici 2030 en le portant à 80 %. En outre, à l’horizon 2030, 80 % des pauvres auront également accès à bien d’autres services de santé essentiels tels que le traitement de l’hypertension artérielle, du diabète, des maladies mentales et des traumatismes.
Au cours des trois mois à venir, l’OMS et la Banque mondiale mèneront des consultations avec les partenaires concernés pour définir les modalités précises de suivi de de ces objectifs.
Ces objectifs sont certes audacieux – mais il nous faut des objectifs audacieux pour combler notre retard. Pour dire les choses simplement, les objectifs sont le moteur de l’action. Sans l’objectif ambitieux du 3x5 pour le VIH, je ne pense pas qu’environ 10 millions de personnes bénéficieraient aujourd’hui d’un traitement antirétroviral.
Durant la période de consultation, engageons-nous également à avancer sur le front de l’évaluation des progrès vers la couverture universelle. Ne faisons pas du mieux l’ennemi du bien. L’avenir des pays – et la vie de nombreuses personnes – est en jeu.
<En japonais> Pour conclure, je tiens une nouvelle fois à rendre hommage à nos hôtes, le Gouvernement et le peuple japonais, pour leur engagement indéfectible envers la couverture universelle en matière de santé.
<En japonais> Nous devons faire tout ce qui est en notre pouvoir pour que chaque pays au monde puisse tirer profit de l’expérience japonaise. Une trentaine de pays en développement ont mis en œuvre des programmes en vue d’instaurer la couverture universelle, et nombreux sont ceux qui envisagent de leur emboîter le pas.
À l’instar de nos partenaires japonais, mes collègues du Groupe de la Banque mondiale et moi-même sommes prêts à aider les pays en développement à progresser sur la voie de la couverture universelle. Ce ne sera pas tâche facile, mais les leçons et les expériences dont nous faisons part aujourd’hui montrent que tous les pays peuvent réaliser cet objectif.
Vingt années se sont écoulées depuis la publication du Rapport sur le développement dans le monde de 1993, qui a fait date en ce qu’il a déclenché une vague d’investissements qui ont considérablement amélioré la santé dans le monde.
Il appartient à notre génération de mener cette mission à bien. Avant de quitter Tokyo, réaffirmons notre engagement de faire en sorte que chaque individu sur cette planète ait accès à des soins abordables et de qualité pour pouvoir mener une vie saine et productive – une vie vécue dans la dignité, dans l’équité et riche de possibilités.
Je vous remercie.
