28 novembre 2012. Mysore est une cité splendide du sud de l’Inde, appréciée des touristes pour son palais de maharajah et réputée pour ses nombreuses universités. Une ville menacée il y a quelques années par une épidémie aux conséquences potentiellement catastrophiques, en particulier pour les personnes prostituées comme Akram Pasha.
Akram Pasha se souvient de l’année 2004 et des résultats bouleversants de la toute première enquête menée auprès de ce groupe de population par une nouvelle association locale, Ashodaya Samithisur : à Mysore, 25 % des travailleurs et travailleuses du sexe étaient atteints du VIH.
« Nous étions sous le choc, se remémore Akram Pasha, aujourd’hui directeur du Centre Ashodaya, qui forme les personnes prostituées à la prévention contre le VIH, à la prise en main des actions à mener et à la mobilisation communautaire. « Ça aurait pu être n’importe lequel d’entre nous. Nous savions qu’il fallait faire quelque chose pour protéger ces 25 % et empêcher que le virus ne se propage aux 75 % restants. »
À l’époque, Mysore ne disposait d’aucun programme véritable de prévention contre le VIH ; le seul centre de dépistage et d’information se trouvait à l’hôpital du district. En somme, les services n’étaient pas accessibles aux personnes qui en avaient le plus besoin.
Le docteur Sushena Reza-Paul, professeur adjoint en santé publique à l’Université de Manitoba (Canada), qui a participé au lancement d’Ashodaya Samithi, explique : « Il n’y avait pas un préservatif à la ronde. Je me souviens d’avoir dû marcher plusieurs kilomètres avant de trouver une pharmacie disposant d’une poignée de préservatifs, tous périmés. »
« Par la communauté »
Et pourtant, à ce jour, l’Inde a évité au moins 3 millions d’infections par le VIH(a). Le pays y est parvenu en grande partie grâce aux moyens dont il a doté les groupes de population les plus à risque, soit principalement les personnes prostituées, les homosexuels masculins, les consommateurs de drogues injectables et les migrants. Au centre des dispositifs mis en place, ces groupes prodiguent eux-mêmes conseils, soins, soutien et traitement à ceux qui sont dans la même situation qu’eux, et plaident leur cause. C’est ainsi qu’il leur a été possible de prendre le dessus sur l’épidémie. Les programmes qui ciblent spécifiquement celles et ceux qui travaillent dans le commerce du sexe peuvent proposer aussi des formations à d’autres activités génératrices de revenus, comme la couture, dans le but de réduire l’exposition au VIH.
Ashodaya Samithi est un exemple de cette appropriation par la population de l’enjeu du sida, une approche qui a nettement gagné en ampleur, notamment grâce à des organisations non gouvernementales ou à assiste communautaire, durant la phase III du Programme national de lutte contre le sida en Inde (NACP), entre 2007 et 2012. La Banque mondiale a travaillé en étroite collaboration avec le gouvernement indien à l’élaboration d’une riposte nationale contre le VIH et le sida ayant pour axe prioritaire les interventions ciblées sur les personnes les plus à risque.
Dirigé par ses plus de 8 000 membres — hommes, femmes ou transgenres en situation de prostitution — Ashodaya Samithi a largement contribué à endiguer l’épidémie dans l’État du Karnataka, dans le sud du pays, qui fait partie des quatre États indiens comptant à eux seuls 55 % des infections au VIH dans le pays. Ses membres promeuvent l’utilisation du préservatif, proposent un dépistage du VIH et donnent des conseils ; ils mettent aussi les personnes séropositives en relation avec les centres de thérapie antirétrovirale afin qu’elles puissent recevoir un traitement, et se portent bénévoles dans les hôpitaux pour veiller à ce que les travailleurs et travailleuses du sexe reçoivent des services adéquats et ne subissent pas de discrimination.
Afin d’étendre ses services, l’organisation s’est orientée vers l’entreprenariat social : elle gère un restaurant(a) local, initialement financé grâce à un don du programme Development Marketplace de la Banque mondiale, ainsi que des appartements aménagés. Les bénéfices permettent de soutenir une maison de santé communautaire destinée aux personnes prostituées séropositives.
La lutte contre l’épidémie sur tous les fronts s’est révélée payante : une enquête de 2009 (la plus récente dont on dispose) constatait que, dans cinq districts autour de Mysore, la prévalence du VIH parmi la population prostituée était tombée à 11,1 % (contre, pour rappel, 25 % en 2004). Lorsque l’on a demandé à ces travailleurs et travailleuses du sexe s’ils avaient utilisé un préservatif avec leur dernier client, 93,8 % ont répondu par l’affirmative, contre 64,8 % en 2004.
Une enquête sentinelle nationale sur le VIH menée en 2010-2011 indiquait une prévalence du VIH de 5,35 % parmi la population prostituée de l’ensemble du Karnataka.
« Nous avons offert un accès de long terme aux services, atténué la stigmatisation et créé un environnement favorable, de manière à pérenniser l’essor que nous avions obtenu dans le recours aux services », explique Prathima Ramaya, travailleuse du sexe séropositive et responsable d’Ashodaya Samithi.
Le groupe a enregistré un tel succès en termes de renforcement des capacités pour la fourniture des services liés au VIH/sida qu’il forme désormais des communautés homologues dans d’autres pays, du Népal au Mozambique en passant par le Bangladesh et le Myanmar.
« C’est un processus ascendant, observe le docteur Reza-Paul, faisant référence à la mobilisation rapide de l’organisation face à l’épidémie de VIH. Nous sommes passés d’une approche ‘pour’ la communauté à une approche ‘par’ la communauté. »
Une approche axée sur l’affirmation des droits
L’Inde compte 2,4 millions de personnes atteintes du VIH, avec une prévalence nationale de 0,31 % parmi les adultes. Parmi les groupes présentant un fort risque d’infection par le VIH, les données de 2010 indiquent que la prévalence nationale est de 2,61 % chez les travailleuses du sexe, de 5,01 % chez les hommes ayant des relations homosexuelles, de 5,91 % chez les consommateurs de drogues injectables et de 18,0 % chez les transsexuels. Mais, à l’instar de l’État du Karnataka, certaines régions affichent des prévalences bien plus élevées.
En faisant en sorte que les principales populations à risque restent au cœur de la conception et de la gestion des programmes relatifs au VIH/sida, le Programme national de lutte contre le sida a réussi à ce que ces services couvrent 80 % de ces populations. Sa phase IV, lancée cette année, renforcera encore les services et l’engagement communautaire de ces populations en vue d’éviter de nouvelles infections par le VIH.
Un nouveau rapport de la Banque mondiale, The Global HIV Epidemics Among Sex Workers, produit en partenariat avec la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health et le Fonds des Nations Unies pour la population (FNUAP), confirme qu’une approche ciblée peut infléchir significativement la progression de l’épidémie. Les modèles mathématiques élaborés pour ce rapport montrent que, dans différents contextes et dans différents scénarios d’épidémie, les approches de prévention concernant les travailleurs et travailleuses du sexe ont un impact significatif sur le VIH aussi bien parmi ce groupe de population qu’au sein de la population en général, et ce d’autant plus qu’elles reposent sur la participation des personnes prostituées elles-mêmes et qu’elles offrent une prise en charge globale.
« Nous avons constaté que les interventions ciblées sur les personnes prostituées sont efficaces au regard des coûts et offrent un retour sur investissement substantiel, observe Robert Oelrichs, spécialiste senior de la santé à la Banque mondiale et co-auteur de ce rapport. Celles qui permettent aux populations concernées d’affirmer leurs droits et d’agir par elles-mêmes sont celles qui réussissent le mieux. Les décisions de dépenses en matière de lutte contre le sida devraient en tenir compte. »
Une évaluation d’impact(a) réalisée par la Banque mondiale en 2011 vient corroborer ces constats : elle a fait apparaître que dans quatre États du sud de l’Inde à forte prévalence et où le nombre d’interventions élaborées spécialement à l’intention des travailleuses du sexe avait augmenté de manière spectaculaire (passant de 5 en 1995 à 310 en 2008), la prévalence du VIH au sein ce groupe de population avait connu un recul considérable.
« La Banque va continuer d’apporter un appui à la phase IV du NACP de l’Inde, grâce à un financement de 255 millions de dollars, à des travaux d’analyse et au partage dans le monde entier des meilleures pratiques de l’Inde en matière de prévention du VIH/sida, de soins, de soutien et de traitements », conclut Sameh El-Saharty, spécialiste senior de la santé à la Banque mondiale et responsable de l’équipe de projet.
