Les programmes qui financent directement les établissements de première ligne contribuent au succès de la réforme du financement de la santé
WASHINGTON, le 11 mai 2022 – Il ressort d'un nouveau rapport de la Banque mondiale que les mécanismes de financement basé sur la performance grâce auxquels les projets de soins médicaux sont financés dans les pays à revenu faible ou intermédiaire permettent d’augmenter le nombre de patients traités sans pour autant toujours améliorer la qualité des services de santé offerts.
Selon le rapport de recherche sur les politiques intitulé Improving Effective Coverage in Health: Do Financial Incentives Work? (« Quelle est l’efficacité des incitations financières pour améliorer la couverture sanitaire ? »), le financement direct des établissements de première ligne peut jouer un rôle plus important pour renforcer l’efficacité de la réforme du financement de la santé.
« Chaque année, plus de six millions de personnes décèdent de causes évitables, souligne Carmen M. Reinhart, vice-présidente principale et économiste en chef de la Banque mondiale. Il faut veiller à ce que les populations des pays en développement aient accès aux soins médicaux de qualité dont elles ont besoin pour prospérer et s’épanouir pleinement. »
Les mécanismes de financement basé sur la performance sont un dispositif global qui conditionne la rémunération des établissements et des professionnels de santé à la quantité et à la qualité des services qu’ils fournissent. Ils reposent notamment sur l’autonomie, la responsabilisation et la participation communautaire. On constate dans le monde entier la diffusion de ce mode de financement dans la santé et d'autres secteurs comme l’éducation. Au cours des vingt dernières années, les programmes de financement basé sur la performance ont été largement adoptés dans le domaine de la santé dans le but d’améliorer les résultats qui restaient médiocres dans les pays à revenu faible ou intermédiaire malgré des investissements soutenus alloués à la fourniture et à l’utilisation des services de santé. Depuis la fin des années 2000, plus de 2,5 milliards de dollars ont été ainsi investis dans des projets relatifs à la fourniture de services de santé primaires dans des pays à faible revenu, en tranchant de manière notable par rapport aux modèles de financement précédents qui avaient peu de lien avec les effets et les résultats.
On peut lire dans le rapport que ces projets de financement basé sur la performance ont contribué à améliorer les résultats dans le domaine de la santé par rapport au statu quo, même si cela n’est pas nécessairement à mettre au crédit des mesures d’incitations financières spécifiques et des éléments de suivi connexes des projets. La transparence, la responsabilisation et le financement direct des établissements primaires ont certes eu des résultats, mais dans des pays comme le Cameroun et le Nigéria, on ne constate pas d’avantages supplémentaires qui compenseraient les coûts de la rémunération à la performance des travailleurs de première ligne. De fait, de nombreux aspects de l’amélioration de la qualité des soins échappent largement au contrôle des agents de santé. Les données provenant de plusieurs pays d’Afrique subsaharienne montrent que seul un tiers des facteurs à l’origine de la mauvaise qualité sont du ressort des agents de santé, si bien que la rémunération à la productivité ou au rendement n’est pas, à elle seule, une solution miracle dans ce contexte. Par exemple, un programme nigérian de financement direct d’installations et de soutien à l’autonomie et à la flexibilité a coûté moitié moins, tout en étant aussi efficace, qu’un programme qui soutenait l’autonomie et la flexibilité, et prévoyait une rémunération à la performance.
Pour qu’une réforme du financement de la santé soit efficace, la rémunération au rendement n’est peut-être pas à retenir mais d’autres aspects importants des projets de financement basé sur la performance qui donnent des résultats similaires méritent de l’être. Les établissements de santé peuvent parvenir à de meilleurs résultats lorsqu’ils disposent d’une autonomie budgétaire, d’une flexibilité et de systèmes de paiement unifiés. Leurs budgets peuvent être axés sur les résultats et avoir des effets, même sans qu’une rémunération au rendement soit explicitement prévue.
Le rapport met l’accent sur les meilleures politiques de soutien à une couverture sanitaire effective qui allie accès aux soins et qualité. L’étude, qui a porté sur des millions de ménages, a constaté que l’accès équitable à des soins de santé abordables n’est pas une réalité pour nombre de femmes, d’hommes, d’enfants et d’adolescent(e)s dans les pays en développement. Cela est vrai aussi bien pour les services de base (santé maternelle et infantile, par ex.) que pour les services visant à prévenir et à traiter la menace émergente des maladies non transmissibles.
Selon des estimations réalisées à partir de données d’enquête auprès des ménages sur six situations (grossesse, paludisme infantile, diarrhée infantile, hypertension, tuberculose et VIH), on ne peut malheureusement parler de couverture sanitaire effective — et par extension, de qualité des soins — que dans de trop rares cas dans de nombreux environnements.
La rémunération à la performance peut avoir du sens dans des systèmes de santé de haute qualité, décentralisés, dans le cadre desquels sont déjà prévus le financement et l’autonomie des établissements, ainsi que la responsabilité et la transparence. En revanche, son intérêt peut être plus limité dans des systèmes de santé sous-financés et centralisés qui présentent des lacunes importantes en divers points. De plus, la rémunération au rendement peut encourager la fourniture de soins inappropriés, inutiles ou non pertinents.
« Alors que la pandémie de COVID-19 a entraîné une hausse de la mortalité et de la morbidité et gravement perturbé les soins de santé de routine, il est extrêmement important de se concentrer sur les réformes les plus efficaces pour améliorer l’accès à des soins de santé de grande qualité, affirme Mamta Murthi, vice-présidente de la Banque mondiale pour le Développement humain. C’est une occasion sans précédent de repenser la façon dont les pays conçoivent leurs systèmes de santé, les financent et fournissent des services visant à assurer la santé à tous. »
Une table ronde avec les auteurs du rapport se tiendra le 11 mai 2022, de 10h00 à 11h30 EDT. Elle sera diffusée EN DIRECT SUR YOUTUBE et sera disponible en replay sur la page de l'événement.
